١

اسم صاحب البطاقة

الاسم الرباعي واللقب (عربي) *

الاسم على البطاقة (بالإنجليزية) *يكتب بالأحرف الإنجليزية كما في جواز السفر — بحد أقصى ٢٥ خانة.

٢

وثائق إثبات الشخصية

١البطاقة الوطنية

رقم الوثيقة *

جهة الإصدار *

تاريخ الإصدار *

٢هوية الأحوال المدنية

رقم الوثيقة

جهة الإصدار

تاريخ الإصدار

٣شهادة الجنسية

رقم الوثيقة

جهة الإصدار

تاريخ الإصدار

٤جواز السفر

رقم الوثيقة

جهة الإصدار

تاريخ الإصدار

٥سنة الدخول / بطاقة الإقامة (لغير العراقيين)

رقم الوثيقة

جهة الإصدار

تاريخ الإصدار

٣

البيانات الشخصية

اسم الأم الثلاثي *

محل الولادة *

تاريخ الولادة *

الجنس *اخترذكرأنثى

الجنسية *

رمز الإقامة

حالة الإقامة *اخترمقيمغير مقيم

٤

معلومات وعنوان السكن والاتصال

المحافظة *

المدينة *

الحي / المنطقة *

المحلة *

الزقاق *

البناية / الدار *

أقرب نقطة دالّة *

هاتف محمول *

هاتف خلوي ١

هاتف خلوي ٢

البريد الإلكتروني *

٥

المستندات المطلوب رفعها

البطاقة الموحدة

جواز السفر

بطاقة السكن

بطاقة عمل (إن وُجدت)

اسحب الملفات هنا أو اضغط للاختيارملفات PDF أو صور — حتى ١٠ ميغابايت لكل ملفلم يتم اختيار أي ملف

بإرسالك هذا الطلب فإنك تؤكد صحة البيانات وتوافق على الشروط والأحكام وسياسة الخصوصية الخاصة بالمصرف.إرسال الطلب